Inschrijfformulier Wilt u uw kind aanmelden? Vul dan onderstaand formulier in. Gegevens kindVoornaam Achternaam Geboortedatum (verwacht) Jongen/meisje JongenMeisjeBSN-nummer Gaat u deelnemen aan het rijksvaccinatieprogramma? JaNeeVVE-indicatie JaNee Gegevens ouders/verzorgersNaam moeder Naam vader Straat + huisnummer Postcode Woonplaats Telefoon Wilt u deelnemen aan de oudercommissie? JaNeeE-mailadressen mogen aan de oudercommissie doorgegeven worden JaNeeMogen wij de e-mailadressen gebruiken voor mailingen en correspondentie over het kind? JaNeeMogen wij foto’s maken van uw kind en deze op de site plaatsen achter het inlogscherm? JaNee Aanvullende gegevens moederVoorletter(s) Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum BSN-nummer Mobiel E-mail Werkgever Telefoon werk Aanvullende gegevens vaderVoorletter(s) Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum BSN-nummer Mobiel E-mail Werkgever Telefoon werk Gegevens huisarts en zorgverzekeraarNaam huisarts Straat + huisnummer Postcode Woonplaats Telefoon Zorgverzekeraar Polisnummer Waarschuwingsadres in geval van nood (indien ouders niet bereikbaar zijn)Naam Woonplaats Telefoon Mobiel Gegevens opvangGewenste plaatsingsdatum Vul hieronder in op welke dagen u opvang wenst. U kunt het per dagdeel aangeven. Wilt u een hele dag opvang, selecteer dan zowel de ochtend als de middag.Gewenste opvangdagen MaandagochtendMaandagmiddagDinsdagochtendDinsdagmiddagWoensdagochtendWoensdagmiddagDonderdagochtendDonderdagmiddagVrijdagochtendVrijdagmiddagToelichting Bij het aangaan van een plaatsingsovereenkomst geschiedt de betaling middels automatische incasso. Om de administratieve processen te versnellen, vragen wij uw bank/gironummer hieronder in te vullen. Uiteraard is er pas sprake van automatische incasso als er een plaatsingsovereenkomst is ondertekend. BetaalgegevensIBAN-nummer Ten name van Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met betaling middels automatische incasso voor alle toekomstige facturen. De inschrijfkosten bedragen € 15 die kunt u overmaken op IBAN NL70RABO 0138046964 t.n.v. Kinderdagverblijf Klavertje 4, o.v.v. naam van het kind. Nadat het inschrijfgeld is voldaan en er een opvangplaats is, ontvangt u van ons: - Bevestiging van plaatsing - Plaatsingsovereenkomst (tweevoud)Datum Op welk e-mailadres wilt u een bevestiging van de aanmelding ontvangen? * VerificatieVul twee willekeurige cijfers in *Voorbeeld: 12Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>: